お申込み 必要事項をご入力の上「確認画面へ」を押してください。（*は必須項目です。） * 受講者氏名（漢字）入力例 進学 太郎※苗字と名前の間はスペースを空けてください。 * 受講者氏名（全角カタカナ）入力例 シンガク タロウ※苗字と名前の間はスペースを空けてください。 * 性別 男 女 保護者様氏名（漢字）入力例 進学 花子 * 学年▽選択してください中３中２中１小６ 中学校名入力例 ○○市立○○中学校 * 郵便番号入力例 981-3133 * ご住所入力例 仙台市泉区泉中央２－１６－１２ 建物名・部屋番号入力例 SS泉ビル３F ３０１ * お電話番号入力例 022-375-0251 携帯番号入力例 080-0000-1010 * メールアドレス入力例 hinokihinoki@hinoki-sendai.com※迷惑メールの対策などでドメイン指定を行っている場合、メールが受信できない場合がございます。 「@hinoki-sendai.com」を受信設定してください。 * メールアドレス（確認用）※確認のためもう一度入力してください。 * 受験希望校 仙台二高 仙台一高 仙台三高 宮城一高 仙台二華 その他 * 通常授業 希望する 希望しない希望するを選択した場合、最寄りの教室よりご連絡します。 * 受講を希望する講座【複数選択可】 １．数理完成特訓(中3) ２．5教科記述対策講座(中3) ３．入試過去問添削講座(中3) ４．二高一高必勝Web講座(中3) ５．二高一高三高必勝Vロード(中1～中2) ６．二高一高選抜個別(中1～中3) ７．土曜特訓テスト&ゼミ(中3) ８．その他講座(自由記述欄へ記入下さい) ９．希望しない選択した講座について、担当部署よりご連絡します。 * 知ったきっかけは何ですか？【複数選択可】 １．ダイレクトメール ２．校門前の資料配布 ３．知人からの紹介（会員生） ４．知人からの紹介（会員生以外） ５．店頭のポスター ６．公共交通機関の広告 ７．ホームページ ８．新聞紙面の広告 ９．新聞折り込みチラシ １０．教室前の掲示物 １１．CM １２．その他 最寄りの教室を選択してください。▽選択してくださいひのき進学教室 泉中央本部教室ひのき進学教室 八幡町教室ひのき進学教室 上杉教室ひのき進学教室 五橋教室ひのき進学教室 長町教室ひのき進学教室 吉成教室ひのき進学教室 大和町教室ひのき進学教室 名取教室 * 現在の学習状況【複数選択可】 塾 家庭教師 通信添削 学校のみ 自由記入欄
